巨细胞病毒感染概述

• 定义
  • 感染：血液中 CMV 复制增加或持续但无症状
  • 疾病：有全身或器官受累的症状和体征
• 流行病学
  • 是异基因造血干细胞移植（allo - HSCT）后最常见的病毒并发症，移植后 3 - 4 个月内 40% - 60% 的患者会感染
  • 成人与儿童在预防措施和用药上存在差异

影响 HSCT 结局

• 是儿童移植中生存率降低和非复发死亡率升高的危险因素

感染风险因素

• 移植早期：受者或供者 CMV 血清学阳性状态是最强风险因素
• 其他因素：免疫抑制程度、供者类型、脐带血干细胞移植、急性 GVHD 治疗及既往 CMV 感染

感染监测

• 定量 CMV - DNAemia：至少每周进行一次，是诊断早期 CMV 感染最敏感的测试
• 监测时长：根据患者临床状态、HSCT 类型和免疫重建程度而定，移植后前 3 个月必须监测

感染风险持续时间确定

• 移植后第一年或直到免疫恢复：通过定量流式细胞术分析监测患者免疫重建
• 难治性患者：CMV 特异性免疫测试可能有用

预防策略

• 特定高危患者：推荐抗 CMV 特异性一级预防
• 所有儿童：推荐使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行一般疱疹预防，但对 CMV 活性有限

抢先治疗策略

• 适用情况：基于血浆或全血中 CMV DNA 检测，是 allo - HSCT 患者的标准治疗
• 病毒载量阈值：通常为 1000 IU/ml 或 1000 拷贝/ml，但可能因免疫抑制程度而异

抗病毒治疗选择

• 一线治疗：更昔洛韦、缬更昔洛韦或膦甲酸钠
• 难治或耐药感染：马里巴韦（有年龄限制）、西多福韦和过继免疫疗法

CMV - IgG 的应用

• 临床实践中使用，但基于证据的疗效数据有限，其作用需进一步研究

抗病毒联合治疗

• 经评估风险效益比后，可考虑用于复发性难治性感染的特定患者
• 适用患者：难治性复发性感染患者，经评估获益 - 风险比后可考虑
• 常用组合：更昔洛韦（GCV）与膦甲酸（FSC），对HIV患者CMV视网膜炎疗效优于单药
• 联合机制：靶向多个CMV复制位点，增强抗病毒效果，防止耐药株选择
• 疗效数据：缺乏联合治疗优于单药的充分数据
• 替代药物：玛巴洛沙韦对12岁及以上难治/耐药CMV感染患者有效，毒性低
• 减副作用方案：交替隔日半量使用GCV和FSC，可预防CMV感染

治疗药物监测

• 推荐用于接受更昔洛韦和缬更昔洛韦治疗的儿科患者
• 适用人群：儿童患者使用GCV和缬更昔洛韦（Val - GCV）时推荐
• 原因：药代动力学个体差异大，达治疗目标概率低
• 剂量公式：静脉用GCV和口服Val - GCV的剂量公式与体表面积和肌酐清除率有关
• 治疗谷浓度：GCV治疗谷浓度为0.5 - 3μg/mL，<0.5μg/mL需增加剂量
• 高风险调整：骨髓毒性高风险患者，生成AUC0 - 24曲线更精确
• 其他药物：来特莫韦无需TDM，与其他药物相互作用可调整剂量

过继细胞治疗

• 适用患者：难治或耐药CMV感染、免疫恢复差或延迟患者
• 治疗效果：总体有效率90.16%，完全缓解率82.59%
• 影响因素：供受者HLA匹配度、受者是否用类固醇、细胞来源和年龄
• 安全性：急性移植物抗宿主病（GvHD）发生率24.32%，多数为轻至中度
• 生产挑战：成本高、制造复杂、产品可用性有限
• 细胞来源：移植供体或第三方供体，疗效有差异
• 预防效果：预防性应用效果待进一步验证

结论

• 感染风险：CMV感染影响儿童移植患者生存和非复发死亡率
• 风险因素：移植前受者和/或供者CMV血清阳性及免疫抑制程度
• 监测方法：分子技术定量监测CMV - DNAemia可识别亚临床感染
• 预防药物：来特莫韦预防改变了CMV血清阳性的影响，期待儿科授权
• 标准治疗：GCV或FSC抢先治疗仍是儿童预防CMV疾病的标准
• 新选择：玛巴洛沙韦为难治/耐药感染提供新选择
• 其他建议：TDM、监测免疫重建和研究过继细胞治疗